Ditt ID nummer är 09973. Dagens datum är 2012-05-20 Skriv ner ID nr och datum och ta med till läkarbesöket. Fyll i formuläret och tryck sedan på "skicka" knappen längst ner på sidan.
Hur länge har du känt dig trött? Mindre än 2 månader 3-5 månader 6 - 9 månader 10-15 månader Längre än 15 månader
Har du gått ner i vikt? I så fall, hur mycket? KG Under hur många månader?
Röker du eller har du rökt? Ja Nej
Sedan du började känna dig trött, har du märkt att du har:
Ändrade avföringsvanor? Dvs varit varit mer förstoppad, eller behövt tömma tarmen oftare? Ja Nej
Blött från tarmen, dvs fått blod på pappret, sett blod på avföringen eller sett blod i toalettstolen vid tarmtömning? Ja Nej
Haft ont i magen? Ja Nej
Haft ont i huvudet? Ja Nej
Haft ont i bröstet? Ja Nej
Haft ont i ryggen? Ja Nej
Hostat mycket? Ja Nej
Blivit mer andfådd än tidigare? Ja Nej
Svettats mycket om nätterna? Ja Nej
Svullnat om underbenen? Ja Nej
Fått svårare att svälja, eller gör det ont då du sväljer? Ja Nej
Börjat grubbla mer, börjat tänka mer på obehagliga minnen? Ja Nej
Fått sämre självförtroende? Ja Nej
Tappat intresset för sådant som du tidigare tyckte var roligt? Ja Nej